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FICHA DEL ALUMNO
********************************************************************
DATOS PERSONALES:
*APELLIDO Y NOMBRE:............................................................................................
*DNI:.............................................................*EDAD:...........................................
*DIRECCION:........................................................................................................
CP:.......................
*TELEFONO PART:.............................................LABORAL:.......................................
*CELULAR.......................................E-MAIL:.............................................................
*NACIONALIDAD:.......................................OCUPACIóN:..........................................
*FECHA DE NACIMIENTO:.......................................................................................
*ALTURA......................................PESO...............FRECUENCIA
CARDÍACA MÁX............
*OBRA SOCIAL................................N° DE AFILIADO.......................TELÉFONO...........
*GRUPO SANGUÍNEO:..................FÁCTOR RH:............*ALÉRGICO
A:............................
*EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:…………………………AL
TELÉFONO:………………...............
Y A:………………………………………….AL
TELÉFONO:……………………………………………......................
*BICICLETA...................MODELO......................COLOR.............................................
*QUé OTROS DEPORTES O SALIDAS TE INTERESAN?....................................................
Tenés algún amigo que pueda estar interesado en recibir
información?............................
.........................................................................................................................
*******************************************************************
SERVICIOS:
DOS
ESTÏMULOS SEMANALES PARA PREPARACIÓN FÍSICA MEDIANTE
EL USO DE LA BICICLETA.
ASISTENCIA MECÁNICA
COORDINACIÓN Y SEGUIMIENTO DE UN PROFESOR DE EDUCACIÓN
FÍSICA
DATOS Y REQUISITOS PARA LA PREPARACIÓN FÍSICA:
-
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD PERSONAL
- CUMPLIR EL REGLAMENTO
- ERGOMETRÍA OBLIGATORIA A:
VARON MAYOR DE 50 AÑOS (TODOS)
MUJER MAYOR A 55 AÑOS (TODOS)
CUALQUIER PERSONA DE CUALQUIER EDAD CON FACTORES DE RIESGO CORONARIO:
TABAQUISMO, HIPERTENSION ARTERIAL, COLESTEROL, HISTORIA FAMILIAR
DE
ENFERMEDAD CORONARIA, OBESIDAD Y STRESS.
-VIGENCIA MÁXIMA DE LA ERGOMETRÍA: 1 AÑO.
-SUGERIMOS VISITA A DEPORTÓLOGO/CARDIÓLOGO. *******************************************************************************
Aclaraciones y recomendaciones
*En
que nivel de estado físico se encuentra?..................................................................................
*Tenés alguna dificultad para entrenar en grupo y con gente
que no conocés?.....................................
*Como nos conociste?................................................................................................................
*Conocés alguna persona que pueda estar interesada en participar?...................................................
Reglamento
Reglamento
*Los días de trabajo serán los Martes y Jueves durante
dos horas.
*Punto de encuentro: KDT..........................................................................................................
* Horario de encuentro:19.30hs...................................................................................................
* el casco es obligatorio en todo momento que se esté andando
en bicicleta.
* es necesario hacerle periódicamente un service a la mountain
bike para su mejor
funcionamiento.
* se debe seguir las indicaciones de los profesores coordinadores
de este entrenamiento
* se debe tomar todas las precauciones a la hora de conducir la
bici, evitando maniobras
arriesgadas que pudiesen provocar accidentes.
* el entrenamiento en bicicleta se suspende en caso de lluvia.
*Teléfonos
de emergencia: MARIANO 15-5 410-1125
FICHA MéDICA DEL PARTICIPANTE
POR
FAVOR RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOBRE SU SALUD:
"
SI UD ES ALÉRGICO PRESENTO ALGUNA VEZ EDEMA DE GLOTIS?
(OCLUSION DE LA VIA AEREA SUPERIOR).
LE RECOMENDARON USAR CORTICOIDES POR SU ALERGIA?------------
"
RECIBIO ALGUNA VEZ UNA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA.---------.
TUVO UD ALGUN EFECTO ADVERSO
DURANTE LA MISMA, CUAL--------------------------?
"
SE HA REALIZADO USTED ALGUNA CIRUGÍA? CUALES?
1.
-
2. -
3. -
4. -
5. -
TUVO USTED COMPLICACIONES DURANTE O LUEGO DE LAS MISMAS?------------------------------
"
ES USTED DIABÉTICO?-------------------------
"
TIENE UD REGISTROS DE PRESION ARTERIAL MAYORES A 120/80 MMHG?
"
LE INDICO SU MEDICO QUE REDUZCA LA INGESTA DE SAL POR PRESION ELEVADA?
"
TIENE USTED VALORES DE COLESTEROL O TRGLICERIDOS ELEVADOS?
"
FUMA UD?---------------. CUANTOS CIG/DIA--------------?
"
TUVO UD UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO?---------------. FECHA?.............
"
LE REALIZARON A USTED ALGUN PROCEDIMIENTO CARDIOVASCULAR
( ANGIOPLASTIA, CIRUGÍA DE BY PASS, RECAMBIO VALVULAR, COLOCACIÓN
DE MARCAPASOS,
COLOCACIÓN DE CARDIODESFIBRILADOR)?---------------------------------------------
"
PRESENTA UD AL REALIZAR ACTIVIAD FÍSICA, CAMINAR, O SUBIR
ESCALERAS DOLOR EN EL PECHO,
ESPALDA, HOMBROS O BRAZOS?----------------------------------------------------------------
"
PRESENTO UD DOLOR EN LAS ZONAS MENCIONADAS DURANTE EL REPOSO O DESCANSO?--------
TIENE UD FALTA DE AIRE, CUANDO REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA?-------------------------
"
ALGUNA VEZ SUFRIO PERDIDA TOTAL DE CONOCIMIENTO? (SINCOPE).......................................................................................................................
"
TIENE UD PALPITACIONES?--------------------------------------------------------------------
"
SUFRE UD DE MAREOS? .----------------------------------------------------------------------
"
SE HINCHAN SUS PIES O PIERNAS AL FINAL DEL DIA?...........................................................
"
AL CAMINAR TIENE DOLOR EN LAS PIERNAS Y DEBE DETENER LA MARCHA?...............................
"
FUE HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ POR ALGUNA AFECCIÓN DE ORIGEN
CARDIOVASCULAR?--------
"
TIENE UD CORAZON DILATADO? (MIOCARDIOPATIA?)-------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
" ES UD ASMÁTICO?---------------------------------------------------------------------------
"
TIENE UD EPISODIOS DE BRONCOESPASMO?---------------------------------------------------
"
SUFRE UD BRONQUITIS DURANTE LOS INVIERNOS?---------------------------------------------
"
RECIBE UD MEDICACIÓN DILATADORA DE LOS BRONQUIOS?-------------------------------------
"
ES TOSEDOR FRECUENTE?---------------------------------------------------------------------
"
SUFRE APNEA DE SUEÑO( SE CORTA LA RESPIRACIÓN A LA
NOCHE Y RONCA)?-------------------
"
TUVO UD ALGUNA VEZ UN NEUMOTORAX?------------------------------------------------------
"
LE DIJO ALGUN MEDICO QUE PADECE ENFISEMA O BRONQUITIS CRÓNICA?------------------------
"
----------------------------------------------------------------------------------------------
"
TUVO O TIENE CONVULSIONES?----------------------------------------------------------------
"
SE REALIZO ALGUNA CIRUGÍA NEUROLÓGICA?---------------------------------------------------
"
TUVO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (EMBOLIA CEREBRAL)?------------------------------------
"
PRESENTA ALGUNA LIMITACIÓN, PARÁLISIS MOTORA EN BRAZOS
O PIERNAS COMO SECUELA DE
SU ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?------------------------------------------------------------
"
SUFRE UD DE PARKINSON?---------------------------------------------------------------------
"
SUFRE UD ALGUNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA NEUROLÓGICA? (ESCLEROSIS
MÚLTIPLE,
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA)...................................................................................
"
TOMA UD MEDICACIÓN ANTIVONVULSIVANTE U OTRA DE INDICACIÓN
NEUROLÓGICA?-------------
" PADECE UD DE CÓLICOS RENALES?--------------------------------------------------------------
"
TIENE UD ALGUNA CIRUGÍA DE VIA URINARIA O PRÓSTATA?--------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
"
TIENE UD GASTRITIS, ULCERA,?----------------------------------------------------------------
"
PADECE UD DE COLON IRRITABLE?--------------------------------------------------------------
"
TIENE UD COLECISTITIS(INFLAMACIÓN VESÍCULA)?---------------------------------------------
"
HA TENIDO UD HEMORRAGIAS DIGESTIVAS?-----------------------------------------------------
"
HA SIDO OPERADO DE APÉNDICE?----------------------------------------------------------------
"
PADECE UD HEPATITIS B O C?-------------------------------------------------------------------
"
TIENE UD INTOLERANCIA DIGESTIVA A ALGUN ALIMENTO?----------------------------------------
" TIEN UD PROBLEMAS DE TIROIDES?-----------MEDICACION---------------------------------------
" TIENE UD ANEMIA?.........................RECIBIO HIERRO ALGUNA
VEZ?-------------------------------
"
CONOCE UD EL ULTIMO VALOR DE HEMATOCRITO(CANTIDAD DE GLÓBULOS
ROJOS)....................%
(COMPLETE SI LO CONOCE)
"
PADECE UD DE OSTEOPOROSIS?-----------------MEDICACION?-----------------------------------
"
SE HA FRACTURADO ALGUNA VEZ---------DONDE------------------------------------------------
"
PADECIO UD ALGUN DESGARRO MUSCULAR--------DONDE........................................................
"
A SUFRIDO DURANTE LA PRACTICA DEPORTIVA ALGUN EPISODIO DE DESHIDRATACIÓN,
MAREOS,
OBNUBILACION,
PERDIDA DE CONOCIMIENTO?...........................................................................
"
PADECE CALAMBRES DURANTE O DESPUÉS DE LA PRACTICA DEPORTIVA??-------------------------
POR FAVOR RELATE EN DETALLE LA MEDICACIÓN QUE UD RECIBE,
NOMBRE DE LA DROGA, NOMBRE
COMERCIAL Y LA DOSIS.
1.
-
2. ---
3. ---
4. ---
5. ---
6. ---
7. ----
8. ----
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Lugar y fecha: .......................................................................................................................
Por la presente declaro verdaderos los datos volcados por mi en
la presente ficha médica y me hago
responsable civil y penalmente, por los daños emergentes
que pudieran ocurrir por causa mía, ya sea por
negligencia o error, tanto a mi persona, como a la bicicleta o a
terceros y desligo de toda responsabilidad
a Mariano D'Alessandro por causa de enfermedad o accidente ya que
soy responsable de todos mis actos.
(en caso de ser menor, deberán firmar los padres o tutores)
Firma del cliente: .............................................Aclaración:
.......................................................
Firma
y aclaración del responsable:........................................
Declaración de responsabilidad personal
Esta
declaración debe ser leída y firmada previamente a
la travesía. Use una ficha por participante
En caso de que el participante sea menor a 18 años, deberá
tener su declaración de responsabilidad
personal completa por sus padres o tutores.
Yo,
................................................, con domicilio
en .............................................................
y DNI N°............................................. tengo
el agrado de dirigirse a Uds. con el objeto de solicitarle
mi inscripción como participante en el entrenamiento que
Uds. dictan en forma semanal.
A
todo efecto y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro bajo
juramento que gozo de buena salud
física y mental, que se conducir y andar en bicicleta, que
conozco los riesgos inherentes que implica el
entrenamiento y la practica de deportes, los cuales incluyen daños
físicos y morales, aún la muerte y que
aceptaré las indicaciones de los profesores a cargo.
Declaro mediante la presente que asumo voluntariamente en forma
exclusiva dichos riesgos, liberando
de toda responsabilidad a Uds. y a terceras personas por daños
sobre mi persona y aún sobre terceros.
Dicha manifestación incluye los daños que se produjeran
como consecuencia de defectos o mala
utilización
en el equipo de mi propiedad o bajo mi posesión.
También asumo que no será vuestra responsabilidad
ningún evento que se produjera durante los traslados
desde mi domicilio hasta el lugar de desarrollo del entrenamiento,
ni entre puntos intermedios, ni durante
el itinerario de regreso hacia mi domicilio o hacia cualquier otro
destino.
Finalmente presto mi consentimiento para que luego de aceptada mi
participación:
-
El entrenamiento se desarrolle en los sitios que Uds. determinen
y bajo vuestra dirección.
- A vuestro juicio se suspendan las actividades previstas y se me
excluya de aquellas para
las cuales no se me considere apto.
- Y para que el entrenamiento sea modificado en cualquier momento
si las condiciones del terreno,
climáticas o sociales asi lo hicieren aconsejable a vuestro
solo criterio.
Saluda Atte,
........................................................................................................................................
FIRMA ACLARACIÓN
........................................................................................................................................
(Firma de Padres o tutores)_
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